「M. 妊娠と内科合併症」カテゴリーアーカイブ

妊娠と糖尿病

妊娠中の糖代謝異常には、下記の通りに、まず2つに分かれます。

・糖尿病が妊娠前から存在している場合 (⇒ ①糖尿病合併妊娠)
・妊娠中に発見される場合

妊娠中に発見される場合は、さらに2つに分かれます。

・妊娠中に発見または発症した糖尿病ほどではない軽い糖代謝異常
(⇒ ②妊娠糖尿病)
・妊娠前から診断されていない糖尿病があったかもしれないという糖代謝異常
(⇒ ③妊娠中の明らかな糖尿病)

それぞれの言葉の定義はなかなか難しいですが、なぜ妊娠中の血糖値の管理が重要なのでしょうか? 実は、妊娠中のお母さん(母体)が高血糖になることで、母体とともに赤ちゃんにも悪影響をもたらします。血糖値を適切に管理することで、妊娠高血圧症候群や流早産が減ったり、また赤ちゃんへの影響としては巨大児や胎児死亡などの合併を防げると言われています。よって妊娠中もしくは、妊娠を考えている女性は血糖値に気を付ける必要があります。

さて、妊娠糖尿病になりやすい人のリスク因子です

・尿糖が陽性である
・家族に糖尿病の人がいる
・肥満
・35歳以上
・巨大児の出産歴がある
・妊娠高血圧症候群
・羊水過多症
・原因不明の流早産・死産の経験がある

一般に、妊娠すると血糖値が上がりやすくなります。膵臓で作られるインスリンというホルモンは、血糖を下げる働きがあります。糖代謝異常というのは、このインスリンの量や働きが不十分となり、血糖の調節がうまくいかなくなった状態です。

妊娠すると、胎盤で作られるホルモンによりインスリンの働きが抑えられ、また胎盤ではインスリンを分解してしまう酵素も作られるため、妊娠していないときと比べてインスリンが効きにくい状態になり、これらの結果、血糖が上がりやすくなってしまいます。妊娠中、特に妊娠後半は高血糖になる場合があり、一定の基準を超えると、前述の妊娠糖尿病と診断されます。

妊娠中の血糖コントロールも厳格に行う必要があります。これも母体や赤ちゃんの合併症を予防するためです。薬物療法の中心はインスリン製剤になります。

・空腹時血糖 95mg/dl未満
・食後1時間値 140mg/dl未満 または 食後2時間値 120mg/dl未満
・HbA1c 6.0-6.2%未満
※妊娠週数や低血糖リスクに応じ個別に設定

妊娠を考えている方、上記のリスク因子をお持ちの方はもちろんのこと、またすでに糖尿病治療中の方も妊娠を考慮したときに血糖コントロールの目標値や薬の変更も必要になる場合があるため、ご相談いただければと思います。

最後にもう1点気を付けていただきたいのですが、無事出産に至り、ひと安心し、糖尿病をそのまま放置してしまうケースがあります。確かに妊娠糖尿病は、出産後、胎盤から分泌されるホルモンの影響がなくなること、活動量が増えること、授乳によるカロリー消費などで、一旦よくなることが多いです。ただし、約5%に糖尿病、約25%に何らかの糖代謝異常が残り、将来糖尿病になる確率は約7.4倍とされています。

定期的な健診を受診できずに、数年後には本格的に糖尿病を発症してしまうことをしばしば経験します。元気に子育てや職場復帰するためにも、ご自身の健康管理は大切ですので、ご注意をお願いします。

妊娠と甲状腺疾患

第4回母性内科学会総会 (東京, 2019.7.28)に、副院長が参加してきました。あまり聞き慣れないと思いますが、母性内科学とは、妊娠期を中心に、妊娠前から妊娠後にかけての内科的合併症の治療や将来の疾病予防と健康増進を目的とした学問とされています。別頁でも述べましたが、特に咳ぜんそく気管支喘息糖尿病甲状腺疾患において、妊娠や出産に配慮した適切な対応ができるよう、これからも学会などにも積極的に参加してまいりたいと思います。それでは、今回はちょっと難しいですが、妊娠と甲状腺疾患についてです。

甲状腺自己免疫疾患であるバセドウ病や、慢性甲状腺炎などの甲状腺疾患は女性に多く、妊娠可能年齢に好発することが知られています。また甲状腺ホルモンが多くても少なくても、流早産、妊娠高血圧症候群、低出生体重児のリスクが上昇すること、不妊症の原因にもなることから、近年注目されており、妊娠前からの適切な管理が重要です。甲状腺疾患の一般論については、以前にも述べさせていただきましたので、詳細はこちらもご参照下さい。

最初に、妊娠や出産における甲状腺機能低下症の管理についてです。健診などの採血では、甲状腺ホルモンを測定する機会はあまりないと思いますが、近年、不妊治療をきっかけに甲状腺ホルモンを測定され、甲状腺疾患が発見されることが増えてきています。まだ自覚症状のない状態であっても見つかることもあります。

・FT4 甲状腺ホルモン 基準値0.82~1.63 ng/dl
・TSH 甲状腺刺激ホルモン 基準値0.38~4.31 µIU/ml

慢性甲状腺炎などの甲状腺機能低下症  (FT4 低値 かつ TSH 高値) では、甲状腺ホルモン量が不足するため、その補充療法であるレボチロキシン  (チラーヂンS®) の内服を行います。一方、潜在性甲状腺機能低下症  (FT4 正常 かつ TSH 高値) といい、まだ甲状腺ホルモン量自体は正常範囲内の状態であっても、流早産との関連性があることが明らかになっており、特に不妊治療を行う際には、積極的に甲状腺ホルモンを補充することが推奨されています。

また妊娠中に関しては、特に妊娠5-15週に甲状腺ホルモンの需要が1.4倍に増大することから、レボチロキシンを内服中の方は、妊娠成立後に増量が必要になることが多いです。補充量に関しては、適宜採血でFT4やTSHを確認しながら、TSH値2.5 µIU/ml未満を目安に調整していきます。

続いては、妊娠や出産におけるバセドウ病の管理についてです。バセドウ病では、甲状腺ホルモン量が過剰になってしまいますが、治療としては、①薬物療法、②放射線治療、③手術に分かれます。それぞれのメリット・デメリットがあり、方針によって治療の期間や治療を受ける施設も異ってくるため、患者さんと相談しながら決定しています。

①薬物療法を選択することが最も多くなりますが、こちらは当院でも行うことができる治療になります。抗甲状腺薬にはチアマゾール  (メルカゾール®, MMI) とプロピルチオウラシル  (プロパジール®, PTU) があります。一般に、チアマゾールの方が、効果・副作用・服用回数が少ないことなどからも、非妊娠時には第一選択薬として使用されています。

しかし妊娠初期のチアマゾールの胎児への影響として、奇形 (腸関連奇形と臍帯ヘルニア)が知られており、妊娠初期 (妊娠10週未満) は可能であれば、プロピルチオウラシルに変更したり、一時的にチアマゾールを中止する場合もあります。

また出産後、しばらくしてからバセドウ病が悪化することがあり、注意が必要で、抗甲状腺薬が必要になることもあります。特に授乳する場合、抗甲状腺薬の乳汁への移行を考慮して、チアマゾール 10mg/日、プロピルチオウラシル 300mg/日までは投与可能としています。

以上のように、甲状腺疾患をお持ちの方は、妊娠前から少しずつ準備が必要です。母子とも安全に出産を迎えられるように、適切な治療を受けていただきたいと思います。

 

妊娠と気管支喘息

妊娠と呼吸器疾患の管理において大切なことは、胎児の酸素の状態を考慮することです。つまり、妊婦が低酸素に陥ると、胎児にも負担がかかってしまいます。その結果、妊娠合併症の増加、発育不良、早産・死産の増加などにつながってしまいます。妊娠中に低酸素に陥りやすい代表的な病気として、気管支喘息が挙げられます。

喘息はホルモンバランスにより悪化します。妊娠することで大きくホルモンバランスが変化しますので、喘息患者さんの約1/3が妊娠中に悪化するとされています。また、もともと喘息の持病がなくても、長引く咳・喘鳴 (ぜーぜー)・呼吸困難をはじめとした症状にて、新規に喘息や咳ぜんそくを発症することもあります。出産を終えると改善することが多いですが、次の妊娠でも同じようなことが起こる場合があり、後に本格的に喘息を発症することもあります。

喘息の一般論や治療については以前に記載させていただきましたので、詳しくはこちらもご参照下さい。吸入ステロイド薬の登場により、喘息治療の歴史が変わりました。2000年頃から一般的に使用されるようになり、ステロイドを吸入として用いることで、内服や点滴に比較し、安全に使用できるようになりました。それ以降、喘息コントロールの著しい改善をもたらし、喘息死も激減しています。

それでは、吸入とはいえステロイド、妊娠中に使用してよいのでしょうか? これは問題ありません。特にブデソニドというステロイドの安全性が高いとされ、これはパルミコートやシムビコートに含まれるものであり、これらの薬剤を中心に使用します。もちろん吸入ステロイド薬には、口内炎や声枯れなどの副作用がありますので、うがいなど基本的な対策は忘れないようにすることが大切です。なお、その他の内服薬剤についても安全性の高いものを選べば、妊娠中であっても使用することができます。一方、妊娠中に限ったことではありませんが、不要な薬剤をわざわざ使用する必要はありませんので、最低限の投薬を心がけたいと思います。

強調しますが、胎児の酸素の状態を考慮することが最も大切なことです。妊娠しているからと自己判断で吸入薬を止めてしまう、不慣れな医療従事者が中止を指示してしまう、これらにより喘息コントロールが悪化してしまうケースを数多く経験してきました。安全性の高い薬剤を選択して、きっちり吸入して、しっかり喘息をコントロールすること。できれば咳もおさまった状態で、穏やかに出産の日を迎えていただきたいと思います。

妊娠と内科合併症

妊婦が医療機関を受診した際に上乗せされる『妊婦加算』。社会問題となり、すっかりほとぼりが冷めた状態となっていましたが、再開の方向で検討に入ったとニュースになっています。すでに反対派がざわざわしているようですが、どうなることでしょう。

昨今、働く女性が増えたこともあり、晩婚化が進み、妊娠や出産も高齢化しています。35歳以上での出産を高齢出産といいますが、内科合併症・流早産・胎児低体重や胎児合併症の問題が増えてしまいます。高齢出産ではなくても一定の割合で起こるわけですが、そうなってしまった場合、ご自身を責めたりすることもあるでしょうし、何かのせいにしたくなることもあるかもしれません。あの時の検査のせいかも、あの時の薬のせいかも…。

A「何かあったら責任取れないから、産婦人科で診てよ。」
B「いやいや、何でも産婦人科に言われても困るよ。」
C「たらい回しにしないで!」
D「じゃあ、特別な配慮を設けて、皆で協力しながらやろうよ。」

妊婦加算とは、大雑把にいうとこういう流れから発案された制度でした。本来は、妊婦がより良い体制で診療を受けられるようにと配慮したもので、少子化対策の一つでもありました。しかし、妊婦に支払いを負わせるという点が、少子化に逆行すると批判されてしまいました。現在、制度の凍結により妊婦加算の支払い自体はしなくて済むようになっており、自分が解決したかのように振る舞う政治家もいますが、これからも誰かが診療していかなければならないという点においては、何も解決していないと思います。

さて当院にも、不妊治療中・妊婦・授乳婦の患者さんが通院されています。少しでも貢献できることがあればよいですが、内科合併症の中では、咳ぜんそく気管支喘息糖尿病甲状腺疾患については、配慮した対応ができると思います。それぞれについては、追って解説させていただきます。糖尿病・甲状腺疾患を担当する副院長は女性医師ですし、繊細なことも相談しやすいかもしれません。また薬剤師とも連携し、より安全性の高い薬剤の選択や、また最低限の投薬を心がけています。子供たちと将来のことを考えて、私たちでできることをひとつひとつ、やっていこうと思います。

妊娠と気管支喘息妊娠と甲状腺疾患妊娠と糖尿病についてもそれぞれ解説しましたので、ご参照下さい。