肺炎が大流行しています。当院においても、毎日5ー10例の新規の肺炎が発生しており(2024年10月時点)、このような状況はこれまで経験したことがありません。
主にマイコプラズマ肺炎と思われます。”思われます”というのは、実はマイコプラズマ肺炎は、意外と確定診断が難しい疾患だからです。コロナ感染症やインフルエンザ感染症のような迅速診断キットも存在しますが、偽陰性の問題点があり、かつキットも入手困難であることから、診療していくうえで必須とは考えていません。つまり迅速診断キットでマイコプラズマか否かを調べ、肺炎と診断していくのではなく、レントゲンや必要に応じてCTを撮影することで、まず肺炎が本当に存在するのかどうかを調べることが重要です。
ちょうど今年ガイドラインの改定があり、日本呼吸器学会から、『成人肺炎診療ガイドライン2024』が発刊されたばかりです。これに従った診療をしますが、肺炎は①ウイルス性、②誤嚥性、③市中、④医療・介護関連、⑤院内、⑥人工呼吸器関連に分類されました。特に③市中肺炎において、細菌性肺炎とマイコプラズマ肺炎の鑑別についての記載があります。ここでは以下の6項目から4項目以上であれば、マイコプラズマ肺炎が疑われるとなっています。
| ①年齢60歳未満 ②基礎疾患がない、あるいは軽微 ③頑固な咳がある ④胸部聴診上所見が乏しい ⑤迅速診断で原因菌が証明されない(マイコプラズマ以外の) ⑥末梢血白血球数が10,000/μl未満 |
もちろんスコアが低くてもマイコプラズマ肺炎のこともありますし、混合感染することもあり、そもそもどちらかを決めつけて診療するわけではありませんので、あくまで目安ではあります。またここでCT所見についても触れられており、かなり専門的ですが、①気管支血管周囲間質肥厚、②小葉中心性粒状影、③すりガラス影の３つが特徴的とされます。簡単に言いますと、”ツブツブが多い”とマイコプラズマ肺炎を疑い、”ベタっとしている”と細菌性肺炎を疑います。こちらも目安にはなりますね。
さて鑑別について述べてきましたが、実際の診療では、流行を問わず、細菌性肺炎とマイコプラズマ肺炎の双方を念頭に置き、どちらにも効くように抗生剤を選択していきます。キノロン系抗生剤やマクロライド系抗生剤を主に使用しますが、ほとんどのケースで軽快します。しかし、進行してからの来院、重篤な基礎疾患がある、呼吸状態・全身状態が悪いなど、入院になることもあります。
今後コロナ感染症やインフルエンザ感染症の流行が重なる可能性もあり、また咳喘息などアレルギー疾患が多い季節でもあり、適切な診断、治療を心がけたいと思います。
