久しぶりに本格的に書いてみました。長引く咳についてです。開院1年時点で「咳796人、明日の診療を思う」という記事を書きましたが、今回は開院7年経過し、これまでを振り返ってみました。みえてきたことも、みえないこともあります。

咳を主訴として来院された方は7739人でした。診療数を自慢するような記事はありがちですが、そのようなつもりはありません。咳で困っている方が非常に多いです。おそらく90%以上の方はよくなっていますが、慢性化している方や、中には全くよくならない方もいます。治療脱落して咳が再燃する方も多くいますが、どのような状況でも咳でお困りであれば、再度ご連絡下さい。咳のない生活で患者さんそれぞれに社会に貢献してもらう、それが私たち呼春の森診療所の目標です。

まず長引く咳の原因についてですが、ぜんそく60%、ぜんそく以外40%の結果となっています。ぜんそく以外の原因が40%もあることが重要ですね。その他の疾患の除外が必要であり、つまり見落としのないよう注意しなければなりません。

では、ぜんそく以外40%の内訳をみていきましょう。当然ながら、急性上気道炎・肺炎・副鼻腔炎・慢性下気道感染症などの感染症が多いですね。当院は風邪が治らないと来院される特殊な場所ですので、これでも一般と比べると感染症の割合が少なくなっています(風邪よりぜんそくの方が多い！)。その他、稀な疾患や予想外の疾患もずらっと並んでいますね。症状や診察だけで判断するのではなく、レントゲンや必要に応じてCTを撮影することも大切です。

ついで「喘息キーワード集」としてぜんそく60%における患者の皆さまの声をひろってみました。私が最も大切にしているもので、どの講演でも強調して話します。たくさん診療すると、異なる患者さんが同じことを言われることが多くなってきます。皆さまも思い当たる節があるのではないでしょうか。このようなキーワードがあると、おのずと診断がぜんそく側に寄ってきますね。

そして「咳で困ること一覧」です。精神的にも堪えますし、身体的にも苦痛を伴います。例えば最近では毎月数人は、強い咳のために肋骨骨折しています。ここ数年の感染症の流行も影響しており、人目を気にされる方も多いですね。少なくとも私の前では咳をしてもらって構いません。そして『したくないときに限って出てくる』これが最も多い意見ですね。興味深いですが、医学だけでは説明できない何かがあるはずです。

最後に、この7年で変わったことは、①ぜんそく治療として、特に好酸球を標的とした抗体製剤に手ごたえを感じること、②咳過敏症候群という言葉が使われるようになってきたことです(咳嗽・喀痰の診療ガイドライン 第2版 2025)。治療抵抗性の咳、説明のできない咳といったいわゆる難治性慢性咳嗽に対する新薬も登場し、味覚障害の副作用があるのも事実ですが、1人でも助かる方がいるのであれば使っていきたいですね。

以上長くなりましたが、最新の医学だけでなく、皆さまの声が私たちの診療の根幹であり、その紹介でした。一人一人ゆっくりお話ができなくなりさみしいですが、多くの人に診療を届けないといけないという思いもあります。本当は皆さまの日々の生活も垣間見えるとより診療意欲につながるのですが、医療は少しのお節介くらいがちょうどいいと思っていますので、このあたりで。今日も明日も頑張ります。

咳嗽、気管支喘息、呼気NO検査、原因アレルゲン検査、肺炎、COPD(慢性閉塞性肺疾患)、急性/慢性肺感染症、睡眠時無呼吸症候群、間質性肺炎、肺がん、禁煙外来

2022年10月19日(水)に『患者一生涯から考えた喘息診療』と題して、津市会場とWEB全国配信のハイブリッドで講演させて頂きました。今回は恩師からのご指名での前座講演であり、恐縮しきりでした。

さて内容ですが、私は大学病院での診療歴が長く、主に肺癌診療に従事してきました。肺癌診療はとてもシビアな部分があり、単なる抗癌剤の選択のみに留まらず、患者さんの年齢や社会背景などを考慮した奥の深い診療が要求されます。

よって「人生のどの段階を歩んでおり、そのときに大切にしているものは何か」を考え、診療する癖が染みついていますが、喘息においてもそうではないかと最近つくづく思います。例えば２剤合剤か３剤合剤かなどの治療選択が話題となっていますが、患者さんが継続してくれなければ、その選択や検討は意味のないものとなってしまいます。当院での検討からは、若い男性患者において、治療からの脱落が多いようです。仕事に、恋愛に、子育てに人生を突き進んでいる時期なのでしょう。

患者さんにとっては「咳や喘鳴が止まること」が一つのゴールだと思います。でも実は終わっていなくて、問題は水面下で続いていきます。一生涯つきまとう問題であり、ここがなかなか理解してもらえない重要なポイントです。最近は「寛解(かんかい)」という言葉を使おうと言われています。「病気による症状や検査異常が一旦消失した状態」を指す医学用語です。寛解の維持が本来の目標なわけですね。

私は漫然とした無駄な投薬をそもそも好みませんので、特に軽い咳のみの方や軽症喘息の方においては、吸入薬を中止できないかどうかを真剣に考えます。ただし、継続が必要な患者さんの方が多いのが現状ではあります。

程度はあれど一生涯つきまとう問題であることを初診時に認識してもらい、仮に治療から脱落してしまったとしても、2回目、3回目の再発時には、患者さんも病状や治療継続の必要性を学んでいってくれるものと信じています。これまで約3,000例の喘息診療をしてきました。以上のように認識していただけるように、今後も伝え続けていきたいと思います。

2018年10月に、厚生労働省と日本アレルギー学会により、『アレルギーポータル』というサイトが公開されましたが、皆さんご存知でしょうか？　アレルギー疾患対策基本法に従って、国民に正しい知識を伝えることが目的とされています。

トップページには、「アレルギーについて、正しい知識を身につけて疾患の治療、管理、予防をしましょう」と記されており、アレルギー疾患の特徴・症状・重症度・治療方法などの基礎知識について、とてもわかりやすく解説されています。また、レイアウトやカラーもきれいで、直感的にページを閲覧することができます。

都道府県におけるアレルギー疾患の医療提供体制整備もすすめられていますが、アレルギーポータルの三重県の医療機関情報ページ (アレルギー専門医一覧) に、当院も掲載されています。当院が担わなければならないのは、成人喘息、アレルギー性鼻炎、アレルギー性結膜炎、花粉症、食物アレルギーやアナフィラキシーの管理 (原因アレルゲン検索やエピペン処方) などになります。

中でも呼吸器疾患の代表である、”気管支喘息” の診療においては、地域の中心的な役割を担えるようにならなければならないと考えています。①適切な診断、②吸入薬を中心とした適切な治療、③患者さんにあった吸入器の選択、④治療継続の必要性の理解、⑤治療介入後のコントロール状況の把握、⑥他の呼吸器疾患の除外など、挙げれば切りはありませんが、とにかく患者さんには、安心して診療を受けていただけるよう努めてまいりたいと思います。

アレルギーポータルを活用し、正しい知識を身につけることで、より良い診療を受けて頂くことが可能になると思います。患者さんだけではなく、医療従事者の方も、ぜひ一度ご覧下さい。